Errores de administración de medicamentos de alta alerta en una unidad neonatal

Resumen

Los errores de medicación (EM) son causa frecuente y prevenible de daño, con alto impacto clínico y económico, especialmente cuando involucran medicamentos de alta alerta (MAA). Estos medicamentos son, generalmente, utilizados en neonatos hospitalizados, quienes, por su inmadurez fisiológica, tienen un riesgo mayor de sufrir consecuencias por EM.

Objetivo: Analizar EM en la administración intravenosa de MAA en una unidad de paciente crítico neonatal.

Pacientes y Método: Estudio transversal, retrospectivo, realizado en una unidad crítica neonatal de un hospital público de alta complejidad. Se incluyeron reportes de EM durante la administración intravenosa de MAA entre 2020-2024. Se excluyeron registros con información incompleta. Los resultados se expresan mediante frecuencias absolutas, relativas, mediana y rango intercuartílico (RIC: p25–p75).

Resultados: Fueron notificados 34 EM, 15/34 (44%) involucraron MAA en pacientes con mediana de 30,0 semanas de edad gestacional (RIC: 26,3–36,3); y de 9 días (RIC: 6,0–21,0) de internación. En 5/15 (33%) se debió a velocidad errónea, atribuidos a falta de atención y mal uso de bombas de infusión, 10/15 (67%) de los EM no generaron daño al paciente y 13/15 (87%) fueron reportados por enfermería. Los MAA más frecuentes fueron nutrición parenteral 5/15 (33%) y agonistas adrenérgicos 5/15 (33%).

Conclusiones: Los EM involucraron MAA esenciales en unidades de cuidados intensivos, cuya infusión intravenosa fue comprometida por velocidades inapropiadas atribuidas a factores humanos. Se requiere fortalecer la cultura de seguridad, implementar protocolos rigurosos y promover la capacitación continua del equipo de salud, especialmente en el uso de tecnologías.